需要建立保险行业数据与社会医保数据的系统对接

要把公共医疗数据打通，须由政府推动，否则信息共享问题将成为影响商业医疗保险的大不利因素。

又到全国两会时，谈及关于建立医疗数据共享和更新机制的话题，近年来，居民医疗需求不断提升、保险意识不断增强，商业健康保险的社会治理作用日益提升。商业保险公司在健康保险产品研发、理赔作业、风险管控等方面，都离不开海量的数据支持。但是目前我国医疗、医保和医药卫生数据缺乏整合，存在社保部门、公立对医疗数据垄断的问题，亟需由政府管理部门牵头，建立医疗数据共享和更新机制，打破医疗信息的“信息孤岛”，更好地指导和规范商业保险公司与各地基本医保、医疗机构就医疗信息进行系统对接，实现信息交流共享。

以数据为例，根据2017年原保监会统计的健康险公司2015-2016年财务数据显示，大部分健康险公司赔付率高于百分之80，费用率相对较高，盈利压力较大，相关医疗数据的缺乏成为了发展的瓶颈因素之一。

从风险管理看，现阶段我国个人电子健康档案缺少可得性和开放度，商业保险公司无法规避“逆向选择”风险，也无法通过介入医疗服务来控制医疗费用支出。

从定价管理讲，数据匮乏决定了产品定价还处在粗放阶段，只能参照行业生命表进行定价，维度粗糙，依据有限，很难提供具备个性化的精细定价服务，制约了服务水平的提升。

2016年，国务院印发了指导意见，提出要建立互联互通的健康信息平台，我国医疗信息化已取得一定的成效，不仅要推广医用DR，更是要推广国产DR，但深广度还不够。全国2.5万家公立的医疗数据是核心数据掌握者，然而其并无分享数据的意愿。商业保险公司相比处于弱势地位，现阶段有实力的保险公司选择自建打通数据问题，但此种模式成本较高，并不适合在全行业进行推广。要把公共医疗数据打通，须由政府推动，否则信息共享问题将成为影响商业医疗保险的不利因素。

在具体操作方式上，建议，可以健全个人电子病历系统，提升医疗信息标准化水平。从2009年起，原卫生部开始推行健康档案电子化，但传统信息互通互联的成本很高，意愿不强。更难以解决的问题是，虽然电子病历的使用覆盖面不断提升，但这些信息在标准化和互操作性方面存在很大缺陷，各类医学术语表达不一，数据系统建设标准不一，各个系统之间难以进行数据交换和信息共享，产生大量的信息孤岛。对此，须要通过监管牵头、行业协作、设定标准、开源开放的方式来推进健康信息技术的标准化工作，提升卫生信息系统交互能力，为实现医疗数据的可信可换提供基础。

与此同时，需要建立保险行业数据与社会医保数据的系统对接。

目前，国家正在建立的医疗卫生大数据系统实现了与社会医疗保险系统的快捷结算，但与商业健康保险尚未建立数据连接。实现医疗系统大数据与上百家商业保险公司一一对接并不现实，打通社会医疗数据系统与保险行业数据库的互通互联更有意义。可由银保监会或保险业协会牵头建立商业健康保险大数据系统，与社会医保数据库完成对接，而后由国家卫生管理部门或医保管理部门进行医疗系统大数据的营运管理，保险监管负责行业数据库的运营管理，双向对接。商业健康保险数据库可根据保险公司信息需求适当收费，补充数据运营成本。

但需要强调的是，在这一过程中，需要立法规范保障信息隐私问题，防止数据滥用。数据库形成后，如何在保障患者隐私的基础上实现数据的交流互通，是一个非常重要的挑战。首先应通过立法或制订相关政策，明确医疗数据的所有权和使用权，划定数据适用范围，对使用者进行资质审查和授权，防止数据盗用。同时，各商业保险公司要加强对客户隐私信息的管理，防止因数据信息系统出现漏洞，或内部人员利用数据牟利而导致的信息泄露情况。